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Rechtsanwälte Proft & Wachsmuth, Venloer Straße 305, 50823 Köln
Sachschaden und Personenschaden
Fragebogen für Anspruchsteller (ergänzende Angaben)
Mandant
Fahrzeughalter:
Fahrer:
Gegner
Fahrzeughalter:
Fahrer:
Fahrzeugart:................Fabrikat:..................Kennzeichen:..............
Versicherung:
Versicherung-Nr.:.................Schaden Nr.:........................
Angaben zum Unfall
Ort:......................... Tag:.................. Zeit:...........
Kurze Schilderung des Unfallgeschehens (Unfall Skizze auf gesondertem Blatt)
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Andere Beteiligte
Weitere Unfallbeteiligte:.......................................................
Zeugen:.................................................
Polizeistelle:..........................................
Bei Ansprüchen wegen Sachschäden
Beschädigt wurde:.....................
Eigentümer:.......................................................
Betriebsvermögen (ja/Nein) Vorsteuerabzugsb. (ja/Nein)
Beschädigung:......................................................
Anschaffungspreis:......................EUR Anschaffungsdatum:...................
voraussichtliche Reparaturkosten:......................... EUR
voraussichtliche Dauer: ............Tage
Besichtigungsort:............................ Telefon:.......................
Besichtigung durch wen (Sachverständiger?):.......................................................
Vorschäden:......................................................
bei beschädigtem KFZ zusätzlich anzugeben
Fahrzeugart: .................. Fabrikat: ...................... Bj.:............. Kilometerstand:.............
Kennzeichen: .............. Anzahl Vorbesitzer:.......................
Haftpflichtversicherung:.............................. Vers.schein-Nr.:......................................
ggf. Vollkaskovers.: ......................... Selbstb.(ja/Nein/Höhe?)........... Vers.schein-Nr.:..........................
Teilkasko?:...................... Selbstb.(ja/Nein/Höhe?)............. Vers.schein-Nr.:................................
Rechtsschutzversicherung:................................... Vers.schein-Nr.:.................................
bei Ansprüchen wegen Personenschäden
Verletzte Person:......................... Familienstand: ............. Kinder:..................
selbständig (Ja/Nein) monatliches Nettoeinkommen:.................. EUR
Arbeitgeber/Adresse:.......................................................
Rentenbezug (Ja/Nein) ggf. seit wann: ............. Betrag monatlich: ................. EUR
Verletzungen:
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Krankenhaus vom: .............. bis voraussichtlich:..........................
Adresse Krankenhaus:..........................................
Adresse Ärzte:..............................................
hauskrank (Ja/Nein) ggf. vom:............... bis voraussichtlich:............................
Adresse Krankenkasse:......................................... Versicherungsnummer:....................................
Berufsunfall (Ja/Nein)
Adresse Berufsgenossenschaft:......................................................
rentenversichert (Ja/Nein)
Rentenversicherung:....................................................
Ärzte dürfen Auskunft an Versicherung erteilen (Ja/Nein)
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